【摘 要】目的：探讨妊娠期高血压疾病(P IH)患者病情程度与血液动力学改变的关系。方法: 用MP妊高症监测仪检 测妊娠期高血压疾病患者血液动力学指标，并分析其与妊娠期高血压疾病患者病情程度的关系。结果: ①P IH组平均动脉压(MAP)、动脉压差(DP)、外周阻力(TPR)、血液粘度(V)较正常妊娠组明显升高,差异有统计学意义(P<0101);②MAP、DP、TPR、V等指标在妊娠高血压组即有升高,在轻度子痫前期、重度子痫前期时,上述指标均有显著改变,且随病情加重而更趋于明显。重度子痫前期组每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、血管顺应性(AC)较妊娠高血压组明显下降,差异有统计学意义(P<0105);③妊娠期高血压疾病孕妇血液动力学类型主要包括:低排高阻型(41133%)、正常排高阻型(36%)、正常阻力型 (12%)、高排低阻型(810%)、正常排低阻型(2167%)。结论：妊娠期高血压疾病孕妇血液动力学类型以低排高 阻型、正常排高阻型为主，检测妊娠期高血压疾病孕妇血液动力学指标对判断妊娠期高血压疾病的严重程度有重要价值。

　　妊娠期高血压疾病(P IH) 是妊娠特有和常见的并发症，严重威胁母婴生命与健康。由于妊娠期高血压疾病的病因至今尚未完全明确，给临床预防工作带来了很大的困难。为了探讨妊娠期高血压疾病患者病情程度与血液动力学改变的关 系，采用MP妊高征监测仪对妊娠期高血压疾病患者的血液动力学变化进行了检测并进行分型，以期达到判断严重程度、指导临床治疗的目的。

　　1 资料与方法

　　1.1研究对象　　妊娠期高血压疾病孕妇 75例为研究组，平均年龄(27157 ±5123)岁，平均孕龄(260103±24140)天，其中妊娠期高血压14例，轻度子痫前期17例, 重度子痫前期44例。取同期血压正常的孕妇79例为对照组，平均年龄(28153±5126)岁，平均孕龄( 275156 ±8139)天。两组均为单胎、初产，无妊娠并发症 (除妊娠期高血压疾病组的妊娠期高血压疾病外)和合并症。妊娠期高血压疾病纳入标准: 丰有吉8年制《妇产科学》〔1〕第1版。

　　1.2 方法　　采用无创妊高征血液动力学监测系统 (MP - P IH)。受试者先测量身高、体重，休息5 min后取左侧卧位，用水银血压计准确地测量其左臂血压，将年龄、性别、身高、体重、血压等数据输进计算机；将传感器置于受试者左侧桡 动脉搏动最强点，待屏幕显示出稳定、完整的脉搏波形时将其固定。脉搏图形经放大后转换输入计算机处理，根据血液动力学中的弹性管理论, 即可显示出15项参数：平均动脉压 (MAP)、动脉压差(DP)、心率(HR)、每搏输出量(SV)、 心输出量(CO)、心搏指数( SI)、总外周阻力( TPR)、心排指数(CI)、血管顺应性(AC)、有效血容量、血液粘度(V)、还原全血粘度、血流半更新率(ALK)、血流半更新时间(ALT)、平均滞留时间(TM)。

　　1.3 统计学方法　　所有数据输入 SPSS 1310统计软件处理, 各组数值用 (x±s) 表示, 组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 各型妊娠期高血压疾病组与正常妊娠组血液动力学参数测定结果比较 妊娠期高血压疾病组与正常妊娠组比较(x±s), 平均动脉压(MAP)、动脉压差 (DP)、外周阻力(TPR)、血液粘度(V)明显升高, 差异有统计学意义(P<0101)；其余参数相比变化均无统计学意义。将妊娠期高血压 疾病组分为妊娠高血压、轻度子痫前期、重度子痫前期3组分别进行组间参数比较, 结果见表1。

　　表1 各型妊娠期高血压疾病与正常妊娠血液动力学参数测定结果

　　表1中显示: ①妊娠高血压组与正常妊娠组比较MAP、DP、血容量明显升高 , 差异有统计学意义(P<0101)；②轻度子痫前期组与正常妊娠组比较MAP、DP、TPR、V、血容量明显升高, 差异有统计学意义(P<0101)；③重度子痫前期组与正常妊娠组比较MAP、DP、TPR、V明显升高, 差异有统计学意义(P<0101)；④轻度子痫前期组与妊娠高血压组比较, 两组间差异无统计学意义；⑤重度子痫前期组与妊娠高血压组比较MAP、TPR明显升高, 血容量明显减少, 差异有统计学意义(P< 0101), SV、CO、AC明显下 , 差异有统计学意义(P<0105)；⑥重度子痫前期组与轻度子痫前期组比较MAP升高、血容量降低, 差异有统计学意义( P<0105)； ⑦各组间其余参数比较差异均无统计学意义；⑧DP、SV、CO、AC、血容量随妊娠期高血压疾病严重程度递降, MAP、TPR、V、还原全血粘度随妊娠期高血压疾病严重程度递增。

　　2.2 妊娠期高血压疾病血液动力学分型　　妊娠期高血压疾病孕妇血液动力学类型以低排高阻型、正常排高阻型为主, 其分型比例依次为低排高阻型、正常排高阻型、高排低阻型、正常排低阻型、正常阻力型。见表 2。

　　表2 妊娠期高血压疾病血液动力学分型

　　3 讨论

　　健康妇女的心脏对生理负荷适应代偿能力很大。 正常妊娠时, 由于胎儿、胎盘以及甾体激素的影响, 前负荷增加, 左心室舒张内径扩大, 心肌收缩能力增加, 主动脉内径扩张, 后负荷降低, 射血分值提高, 导致心率加快, 心输出量增加, 外周阻力和血压降低以及水钠潴留导致的血容量扩张〔2,3〕。这些改变最早出现在妊娠早期, 在中孕期达到高峰, 并且保持相对的稳定一直到产后。 这种改变有利于胎儿的生长发育和防御母体分娩过程中的风险。

　　妊娠期高血压疾病时, 正常生理性的血液动力学自我平衡失调, 全身小动脉痉挛, 外周血管阻力增加, 心输出量减少, 导致子宫-胎盘血流量减少, 全身重要器官缺血缺氧, 继而出现高血压、水肿、蛋白尿, 伴随着外周阻力、心排出量、血液粘滞度等的改变, 严重威胁着孕产妇和围产儿的生命和健康。但是这自然的失调过程并不清楚, 传统的观点认为这是血管收缩性血液灌注不足紊乱, 导致低外周阻力和高心输出量、高血粘度状态。但在过去10年内, 有许多关于妊娠期高血压疾病血液动力学的报道, 这些报道显示心输出量、 外周阻力等血液动力学参数变化不一。

　　该研究采用无创妊娠期高血压疾病血液动力学监测系统, 对妊娠期高血压疾病孕妇和正常孕妇进行检测发现: 妊娠期 高血压疾病组平均动脉压(MAP)、外周阻力 (TPR)、血液粘度(V)较正常妊娠组显著增高(P<0101) , 血容量升高 , 每博输出量(SV)下降, 但无统计学意义, 心输出量(CO)和心排指数(CI)、血管顺应性(AC) 无明显变化。杜洪灵〔4〕认为每博输出量下降可能与周围小血管阻力增加, 左室舒张末容积、左室舒张末期压力、心脏前负荷加重, 心肌耗氧量增加, 心肌耗氧阈值降低, 心肌血氧供需失衡, 使心脏负担加重心肌收缩性减弱, 导致心脏收缩性减弱, 心脏特别 是左室功率下降引起每博输出量显著降低有关。该研究心输 出量和心排指数也偏低, 但差异无统计学意义 , 可能与心率偏快代偿有关。

　　Bosio等〔5〕在一个纵向研究中发现 , 妊娠期高血压疾病孕妇在潜伏期和临床症状期心输出量均升高, 这表明妊娠高血 压疾病在潜伏期和临床症状期均存在循环肌力活动过度的状态, 在疾病潜伏期升高的心输出量导致代偿性的血管扩张以维持正常的血压, 终末小动脉过分的扩张将纤细的毛细血管 床内皮暴露在高系统压力和流速中, 而这些能加重潜伏期子 痫前期已存在的内皮细胞损害, 耗尽了内皮细胞缓慢修复的功能 , 触发了功能障碍的域水平导致临床上的损害。该研究发现妊娠高血压组每博输出量(SV) 和血管顺应性(AC) 比 正常妊娠组增加, 但随病情严重程度增加而减少, 在重度子 痫前期组比正常妊娠组低, 妊娠高血压组外周阻力(TPR)、 血液粘度(V)比正常妊娠升高, 但无统计学意义, 随病情加 重 , 外周阻力(TPR)、血液粘度(V)显著升高(P<0101)；血容量在妊娠高血压组比正常妊娠组增加(P<0101), 随病情严重程度而减少, 在重度子痫前期组降至和正 常妊娠相似； 平均动脉压(MAP)比正常妊娠增高, 且随病情加重而增高(P<0101)。表明在妊娠高血压期心血管功能大部分处于可调节的状态, 存在代偿功能, 而重度子痫前期 血液动力学异常, 心血管功能平衡失调, 处于失代偿状态。

　　根据心输出量(CO)和外周阻力(TPR)的变化, 可以将孕妇血液动力学分型。诊断标准参照北京妇产医院所测正常妊娠的心排指数(CI)值为标准: 正常心排出量CI为215～4L·min- 1·m2 , 低排<215L·min- 1·m2, 高排>4L·min- 1·m2。外周阻力正常范围019～112PRU (外周阻力单位), >112PRU为高阻〔6〕。正常妊娠时, 外周阻力减少, 子宫胎盘血管床的静脉容量扩大, 为胎儿胎盘提供了充足的血 液灌注, 以适应胎儿生长的需求, 血液动力学表现以正常排 正常阻型为主 , 妊娠期孕妇平均动脉压、心脏指数随孕周增 加而增加, 外周阻力随孕周增加而降低, 与妊娠期生理变化密切相关。传统的妊娠期高血压疾病分型为低排高阻型 , Easterling〔7〕研究发现重度P IH患者心输出量明显增加, 属高 排型, 其总外周血管阻力与正常孕妇组无明显差异, 表现为高排低阻型, 打破了传统P IH疾病模式。 一些研究发现妊娠高血压疾病为高动力性状态, 表现为高心输出量和低全身血管阻力 , 而其他研究显示存在心室收缩不足状态, 特征为低 心输出量和高外周阻力 , 一个研究报道了 7种不同的心室收缩不足模式〔5, 8〕。Guyton等〔9〕研究中提出了高排高阻型妊娠期高血压疾病模型, 认为对心输出量增加的早期代偿是降低外周血管阻力, 血管扩张以维持血压正常, 但当失代偿时, 周 围血管阻力即发生痉挛以对抗组织的高灌注状态。郑惠等研究表明妊娠期高血压疾病孕妇以低排高阻型为主〔10〕, 依次为正常排高阻、高排低阻、高排高阻及正常阻力型, 其中低排高阻对母婴的危害最大。并且发现轻度妊娠期高血压疾病以高排低阻型为主 (4010%) , 中度妊娠期高血压疾病以正常排 高阻为主 (51116% ) , 其次为低排高阻(25110%)；重度妊娠期高血压疾病以低排高阻型为主 (70% )。该研究发现, 妊娠期高血压疾病孕妇以低排高阻为主(41133%), 依次为正 常排高阻 (36%)、正常阻力(12%)、高排低阻(810%)、 正常排低阻(2167%)。妊娠高血压组以正常阻力型为主, 依次为低排高阻和正常排高阻, 说明妊娠高血压疾病孕妇大部分心功能正常, 处于调节过程。轻度子痫前期以低排高阻和正常排高阻为主, 重度子痫前期以低排高阻为主, 其次为正常排高阻, 说明患者此时已出现明显血液动力学的异常。当然, 药物的治疗对其类型也有一定的影响, Visser〔11〕认为这种差异至少在一定程度上是由于妊娠妇女在检查前接受了药物 治疗所致。 综上所述 , 妊娠期高血压疾病血液动力学变化复杂 , 处 于波动状态 , 需规范研究方法和分类标准来进一步进行妊娠 期高血压疾病的血液动力学的研究。同时妊娠期高血压疾病不同的分型, 代表不同的生理状态, 应当采用不同的治疗方案, 实行个性化治疗。并通过监测, 随时调整治疗方案动态治疗, 以提高对妊娠期高血压疾病的治疗效果。